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粕屋町

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介護サービス事業者向け(資格・認定等の申請書類)

更新日:2024年6月6日

資格に関すること

被保険者証等の再交付

      介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:109KB)

      介護保険被保険者証等再交付手続きに関する委任状(PDF:77KB)

介護保険関係書類の送付先変更

      介護保険関係書類送付先変更届出書(PDF:109KB)

住所地特例に関する届け出

      住所地特例適用・変更・終了届(PDF:105KB)

認定・受給に関すること

要介護(要支援)認定の申請

      介護保険要介護・要支援認定申請書(PDF:149KB)

要介護(要支援)認定申請の取り下げ

      介護保険要介護・要支援認定申請及び認定の取下げ申請書(PDF:79KB)

ケアプラン作成の届出

      居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:101KB)

      居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護)(PDF:149KB)

介護サービス計画等の作成のための認定情報の開示

      要介護認定等の資料に関する情報開示請求書(兼本人同意書)(PDF:133KB)

給付に関すること

住宅改修費の支給(事前申請)

      介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修承認申請書(償還・受領委任兼用)(PDF:138KB)

      住宅改修が必要な理由書(表)(PDF:90KB)

      住宅改修が必要な理由書(裏)(PDF:89KB)

      見積書兼内訳書(PDF:50KB)

      写真貼付用紙(PDF:53KB)

      住宅所有者(賃貸人)の承諾書(PDF:120KB)

住宅改修費の支給(事後申請)

      介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い)(PDF:133KB)

      介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給委任状(償還払い)(PDF:81KB)

      介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い)(PDF:116KB)

      介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給委任状(受領委任払い)(PDF:113KB)

      見積書兼内訳書(PDF:81KB)

      写真貼付用紙(PDF:61KB)

福祉用具購入費の支給(償還払い)

      介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い)(PDF:133KB)

      介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給委任状(償還払い)(PDF:82KB)

福祉用具購入費の支給(受領委任払い)


介護報酬請求の取り下げ(過誤申立)

      {介護給付費請求書・介護給付費明細書}の取消依頼について(PDF:13KB)

      過誤申立書(PDF:10KB)

軽度者に係る福祉用具貸与確認依頼書兼通知書

      軽度者に係る福祉用具貸与確認依頼書兼通知書(PDF:182KB)

利用者負担に関すること

負担限度額認定

      介護保険負担限度額認定申請書(PDF:363KB)

高額介護サービス費支給

      介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書(PDF:76KB)

負担割合証・負担限度額認定証の再発行

      介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:46KB)

      介護保険被保険者証等再交付手続きに関する委任状(PDF:37KB)
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    このページに関する問い合わせ先

    住民福祉部 介護福祉課 介護保険係
    窓口の場所:庁舎1階
    電話番号:092-938-0229(直通)
    ファクス番号:092-938-9522

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    住民福祉部 介護福祉課 介護保険係・高齢者支援係
    窓口の場所:庁舎1階
    電話番号:092-938-0229(直通)
    ファクス番号:092-938-9522

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