介護予防・日常生活支援総合事業の届出様式

平成27年4月1日から開始した介護予防・日常生活支援総合事業（以下「総合事業」という。）について、粕屋町の被保険者（要支援者及び総合事業対象者）に第1号訪問事業訪問介護及び第1号通所事業通所介護を実施する場合には、町の事業者指定を受ける必要があります。

総合事業対象者とは、基本チェックリストを実施し、該当となった者をいいます。

令和3年度介護報酬改定

介護予防・日常支援総合事業費算定に関する加算届

令和3年4月から加算・減算を算定する場合の介護予防・日常支援総合事業費算定に係る体制等に関する変更届（いわゆる「加算届」）について、特例として、4月15日（木曜日）(必着）までに提出されたものは、4月1日にさかのぼって加算・減算を適用する取扱いとします。

加算届を提出される場合は、次の変更届出書と介護報酬改定に対応した加算届の新様式で提出してください。

 介護予防・日常生活支援総合事業変更届出書（様式第3号）（WORD:42KB）
（令和4年度介護報酬改定版）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（EXCEL:45KB)

なお、国の「介護予防・日常生活支援総合事業費算定の届出等に係る留意事項ついて」において、加算届の提出がない場合の既存届出内容の取扱いが記載されています。
加算によっては、新たな加算届の提出がない場合、既存届出内容が「なし」とみなされてしまうものがあります。加算を算定される場合は、基本的に加算届を提出するようにしてください。

介護予防・日常生活支援総合事業費算定の届出等に係る留意事項について（PDF：364KB）

注1：令和3年度介護報酬改定に伴い新設又は改正される加算の以外の従来どおりの加算についても、同様の取扱いとします。
注2：既に、令和3年4月から算定する加算を現行の加算届の様式で提出している場合、改めて新様式で提出いただきますようお願いします。
注3：令和3年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出については、別途通知します。

総合事業サービスコード表・単位数マスタ

粕屋町の介護予防・日常生活支援総合事業のサービスコード表及び単位数マスタです。最新分のほか、過去の分もあわせて掲載しています。

粕屋町総合事業単位数マスタ（平成30年10月版）

• 介護予防・日常生活支援総合事業単位数マスタ（CSV：30KB）

粕屋町総合事業サービスコード表・単位数マスタ（令和元年10月版）

• 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表（EXCEL：43KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業単位数マスタ（CSV：25KB）

粕屋町総合事業サービスコード表・単位数マスタ（令和3年4月版）

• 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表（EXCEL：41KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業単位数マスタ（CSV：39KB）

令和3年4月23日（金曜日）から掲載していました総合事業単位数マスタは、令和3年4月26日（月曜日）午後3時15分に修正しています。既にマスタデータをダウンロードされている場合は、改めて最新版のダウンロードをお願いします。

粕屋町総合事業サービスコード表・単位数マスタ（令和3年10月版）

• 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表（EXCEL：44KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業単位数マスタ（CSV：37KB）
  

サービスコードA3・A7・AFの令和3年9月30日までの上乗せ加算分の終了適用年月日を入力したものです。

粕屋町総合事業サービスコード表・単位数マスタ（令和4年10月版）

• 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表（EXCEL：46KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業単位数マスタ（CSV：38KB）

サービスコードA2・A6に介護職員等ベースアップ等支援加算を追加したものです。

指定受付

指定申請は随時受け付けています。

• 指定訪問介護または指定（地域密着型）通所介護事業の指定を受けている事業所は、事業開始予定日の2か月前の月の末日までに提出してください。
  （例：10月1日事業開始予定の場合は8月末日までに提出）
• 総合事業のみを単独で実施する事業所は、上記提出期限と異なります。
  町と事前協議の上、指定された期限までに申請書を提出してください。
  なお、審査の内容により、予定通り指定できないことがあります。

指定を受けるには、通常の事業の実施地域に粕屋町が含まれていることが必要です。

申請様式

新規（更新）指定申請

介護保険法第115条の45の5第1項の規定による申請は、粕屋町介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書（第1号様式）を提出してください。また、申請するサービスに合わせて、下記の添付書類を提出してください。

• 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定（更新）申請書（様式第1号）（WORD:20KB）
• （令和4年度介護報酬改定版）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（EXCEL:45KB)

指定訪問介護事業と一体的に総合事業を行う事業所の場合

• 第1号事業者【訪問サービス（国基準）・訪問型サービスA】の指定申請に係る添付書類一覧（EXCEL:87KB）

注：添付書類一覧のうち、「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」は上記の「（令和4年度介護報酬改定版）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」を使用すること。

• 訪問型サービス指定（更新）申請チェックリスト（WORD:18KB）

指定通所介護事業と一体的に総合事業を行う事業所の場合

•  第1号事業者【通所サービス（国基準）・通所型サービスA】の指定申請に係る添付書類一覧（EXCEL:94KB）

注：添付書類一覧のうち、「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」は上記の「（令和4年度介護報酬改定版）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」を使用すること。

• 通所型サービス指定（更新）申請チェックリスト（WORD:18KB）

総合事業通訪問型サービスのみ行う（指定訪問介護の指定を受けていない）事業所の場合

• 第1号事業者【訪問サービス（国基準）・訪問型サービスA】の指定申請に係る添付書類一覧（EXCEL:86KB）

注：添付書類一覧のうち、「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」は上記の「（令和4年度介護報酬改定版）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」を使用すること。

• 訪問型サービス指定（更新）申請チェックリスト（PDF:84KB）

総合事業通所型サービスのみ行う（指定通所介護の指定を受けていない）事業所の場合

• 第1号事業者【通所サービス（国基準）・通所型サービスA】の指定申請に係る添付書類一覧（EXCEL:120KB）

注：添付書類一覧のうち、「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」は上記の「（令和4年度介護報酬改定版）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」を使用すること。

• 通所型サービス指定（更新）申請チェックリスト（PDF:99KB）

変更届

指定の申請事項に変更がある場合は、変更後10日以内に変更届出書（様式第3号）を提出してください。
変更届には、変更届出チェックリストおよび必要書類（変更届出チェックリストを確認）を添付してください。サービス費の請求に係る事項の変更の際は、提出期限が異なります。

• 介護職員処遇改善加算の算定の場合：算定を行う月の前々月末
• その他の加算の算定の場合：算定を行う月の前月の15日
• 加算をはずす場合：加算要件を満たさなくなったら速やかに

提出期限日が閉庁日の場合は、その前開庁日が提出期限です。

•  介護予防・日常生活支援総合事業変更届出書（様式第3号）（WORD:42KB）
• 変更届に添付する添付書類は、「新規申請」の指定申請に係る添付書類一覧を使用してください。

訪問型サービス

• 訪問サービス（国基準）／訪問型サービスA変更届出チェックリスト【総合事業のみ実施している事業所用】（PDF:60KB）
• 訪問サービス（国基準）／訪問型サービスA変更届出チェックリスト【指定訪問介護事業の指定を受けている事業所用】（PDF:68KB）

通所型サービス

• 通所サービス（国基準）／通所型サービスA変更届出チェックリスト【総合事業のみ実施している事業所用】（PDF:65KB）
• 通所サービス（国基準）／通所型サービスA変更届出チェックリスト【指定（地域密着型）通所介護の指定を受けている事業所用】（PDF:73KB）

廃止・休止・再開申請

事業の廃止や休止、再開に関する場合は、事業廃止・休止・再開の1か月前までに廃止・休止・再開届出書（様式第4号）を提出してください。

•  介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止・再開届出書（様式第4号）（WORD:15KB）

令和5年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算の届出について

令和5年度の介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算（以下「加算等」という。）の算定を受ける場合は、介護サービス事業者等の指定権者である市町村等に届け出ることとされています。
つきましては、算定を希望する事業所は下記を参照の上、必要書類を提出してください。

提出期限

令和5年4月14日（金曜日）必着

注：郵送の場合は令和5年4月15日（土曜日）当日消印有効
注：上記の提出期限は、令和5年4月または5月から加算等を算定する場合
注：令和5年6月以降、令和6年3月までの間に加算等を算定しようとする場合は、加算を算定しようとする月の2か月前の月末日までに届け出てください。（月末日が閉庁日の場合は直前の開庁日まで）

提出先

郵送・持参の場合

郵便番号：811-2392
福岡県糟屋郡粕屋町駕与丁一丁目1番1号
粕屋町役場 介護福祉課 高齢者支援係

郵送の場合は、簡易書留などの配達記録が残る方法で、封筒の表に「令和5年度処遇改善加算等計画書在中」と朱書きしてください。

メールの場合

送信先：kourei（アットマーク）town.kasuya.fukuoka.jp

メールの場合は、件名に「令和5年度処遇改善加算等計画書提出」と入力してください。

様式

• 提出案内通知（PDF：201KB）
• 【提出用】届出に係る提出書類について（Excel：36KB）
• 【記載例】届出に係る提出書類について（Excel：37KB）
• 【提出用】別紙様式2-1、2-2、2-3、2-4（Excel：443KB）
• 【記載例】別紙様式2-1、2-2、2-3、2-4（Excel：469KB）
• 【提出用】別紙様式5(特別な事情に係る届出書)（Excel：22KB）
• 【記載例】別紙様式5(特別な事情に係る届出書)（Excel：26KB）

令和3年度介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書の提出について

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算を算定している、粕屋町から指定を受ける総合事業サービス事業所は、各事業年度における最終の加算の支払いを受けた月の翌々月の末日までに、実績報告書を提出していただく必要があります。

提出期限

令和3年度分の提出期限は、令和4年8月5日（金曜日）必着です。

注：年度途中で事業を廃止した事業所は、廃止後であっても、最終の加算の支払いを受けた月の翌々月の末日までに、実績報告書の提出が必要です。

提出に際しては、別紙様式3-2の指定権者欄に必ず「粕屋町」の記載がされているものを提出するようお願いします。粕屋町は福岡県広域連合には加盟しておらず単独保険者ですので、ご注意ください。

様式

報告様式
介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（別紙様式3-1、3-2）（EXCEL:150KB）

記載例
介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（別紙様式3-1、3-2）（EXCEL:155KB）

提出先

郵送・持参の場合

郵便番号：811-2392
福岡県糟屋郡粕屋町駕与丁一丁目1番1号
粕屋町役場 介護福祉課 高齢者支援係

メールの場合

送信先：kourei（アットマーク）town.kasuya.fukuoka.jp